Factori de Risc și De Protecție în Recuperarea Post Boli Virale

Băbălău Cristina, Boeru Irina, Geară Alexandra, Ciorescu Ruxandra, Psihologi, Master Psihotraumatologie și Asistarea Psihologică, an II

Un studiu experimental arată cum, chiar și în cazul unei epidemii virale, indivizii sunt inițial reticenți în a respecta anumite reguli de siguranță și prevenție, și nu ar fi dispuși să își schimbe rutina zilnică pentru acest lucru. Acest lucru este dependent de percepția indivizilor legată de distanța lor față de epicentrul epidemiei – abia după ce epidemia a atins numere considerabile și a ajuns deja într-o zonă apropiată indivizilor, aceștia sunt dispuși să adopte măsuri de siguranță și prevenție. Cercetătorii aduc în discuție faptul că, dacă aceste măsuri de siguranță, precum statul în casă și distanțarea socială, ar fi luate timpuriu, severitatea epidemiei ar descrește substanțial (Rosoff et al., 2012).

În acest context, în care populația nu se supune normelor de siguranță, iar epidemia crește în severitate, este nevoie să cunoaștem modul în care recuperarea de după astfel de boli virale este influențată de anumiți factori socio-psihologici, pentru a vedea cum putem stimula vindecarea sau cum putem să scădem progresul rapid al bolii.

Dacă vorbim despre tulburările psihice, o metanaliză ce a studiat relația dintre eficiența tratamentului pentru Hepatita C și acestea, concluzionează că nu există o asociere între tulburările psihice și eficiența tratamentului – au fost investigate 12 studii, dintre care doar unul a arătat că simptomele depresive, atunci când rămân netratate, afectează în sens negativ atât aderența la tratament a pacienților, cât și rata de succes a acestui tratament pentru hepatita C (Sublette et al., 2013).

În ceea ce privește factorii de natură socială, o cercetare experimentală care a studiat această temă în contextul unor boli virale arată importanța relațiilor interpersonale dintre indivizi. Prin infectarea artificială a eșantionului cu un virus folosind picături nazale, și măsuarea mai multor indicatori de natură socială în prealabil aceștia au măsurat evoluția simptomelor bolii, atât din punct de vedere obiectiv, cât și subiectiv. Rezultatele au arătat că percepția subiectivă a singurătății, dar nu și izolarea socială obiectivă, este un predictor pentru severitatea simptomelor raportate de individ și pentru recuperarea îngreunată de după boală, din punct de vedere subiectiv. Acest lucru arată că nu prezența contactului cu alți indivizi aduce un plus în evoluția bolii, ci percepțiile subiective ale individului despre propria sa viață socială – dacă acesta se simte singur, chiar dacă obiectiv, ia contact cu alți indivizi, atunci este probabil ca acesta să raporteze și simptome ale bolii mai severe și o recuperare îngreunată (LeRoy et al., 2017).

Un alt studiu, similar cu cel anterior, în care pacienții au fost infectați prin picături nazale cu două tipuri de viruși comuni, a arătat că interacțiunile tensionate și conflictele frecvente în relațiile cu cei din jur prezic o probabilitate mai mare de a apărea o infectie post-expunere la virus, dar doar pentru indivizii care au niveluri scăzute ale suportului social perceput. Astfel, suportul social perceput acționează ca moderator amortizant în relația dintre stresul interpersonal și susceptibilitatea la infecție, eliminând asocierea. În schimb, persoanele care au raportat un suport social perceput ridicat și care au avut o rata mai mare a îmbrățisărilor în perioada precedentă expunerii la virus, au avut o recuperare mai rapidă față de ceilalți (Cohen et al., 2014).

Alte studii realizate asupra factorilor sociali care intervin în bolile virale au arătat că indivizii care sunt mai apropiați emoțional, dar și geografic, de familie, prezintă simptome de scurtă durată și o recuperare mai rapidă după boală (Shattuck et al., 2020), dar și că inhibiția socială poate să crească patogeneza virală, fiind un factor de risc pentru pacienții infectați cu virusul HIV (Cole et al., 2003).

În ceea ce privește factorii de personalitate, s-a studiat legătura dintre dimensiunile de personalitate Big Five și progresul bolii în cazul persoanelor infectate cu virusul HIV, prin analizarea mostrelor de sânge. Rezultatele au revelat faptul că persoanele cu scoruri mari la conștiinciozitate, extraversie și deschidere au avut un progres încetinit al bolii față de indivizii cu scoruri scăzute ale acestor fațete. Pentru dimensiunea Deschidere, fațetele care au corelat cel mai bine cu progresul încetinit al bolii au fost deschiderea către estetică și către idei, cercetătorii explicând legătura cu progresul încetinit prin faptul că aceste persoane sunt mai dispuse să încerce tratamente noi,  să se consulte cu mai mulți doctori, sau să caute individual anumite informații legate de boală. Pentru dimensiunea Extraversie, fațetele cele mai semnificative au fost emoții pozitive, spirit gregar și asertivitatea, această dimensiune fiind impotantă în mod deosebit deoarece ajută la menținerea contactelor sociale apropiate în cazul acestei boli care aduce foarte multă stigmă din partea societății. În plus, scoruri mici pe scala Nevrotismului au fost găsite ca factor protector în evoluția bolii, dar doar atunci când vine în combinație cu scoruri înalte la scalele de extraversie, conștiinciozitate sau deschidere. În funcție de acestea s-au ipotetizat anumite profile de personalitate care servesc ca factor de protecție în lupta cu acest virus : E+O+, N-E+, N-O+, N-C+ și E+A+,  precum și altele care prezintă un factor de risc: -A-, E-O-, N+E-, C-E-, N+C- și N+O-. Aceste relații între factorii de personalitate și progresul bolii ar putea fi mediate de aspecte precum mecanisme de coping de stil evitant, suportul social, depresia, dar și de comportamente legate de sănătate precum aderența la tratament sau auzul de substanțe (Ironson et al., 2008).

Similar, a fost investigată legătura dintre conștiinciozitate și evoluția bolii în cazul persoanelor infectate cu HIV, și rezultatele au arătat că scoruri mari pe dimensiunea conștiinciozității sunt un predictor pentru o evoluție în sens pozitiv a bolii. A fost studiat și rolul de mediator al câtorva factori psihologici, și anume stilul de coping evitant sau activ, simptomele depressive, aderența la tratament și stresul perceput, însă niciunul dintre acestea nu a mediat relația (O’Cleirrigh et al., 2007).

Stilul emoțional de tip trăsătură a fost cercetat în relație cu bolile virale într-un studiu de tip experimental în care participanții au fost îmbolnăviți artifical prin picături nazale. Stilul emoțional a fost măsurat sub formă de pozitiv/negativ, unde cel pozitiv se referă la vigoare, stare de bine și calm, iar cel negativ la depresie, anxietate și ostilitate. Stilul emoțional pozitiv s-a asociat nu doar cu risc diminuat de a dezvolta o infecție a tractului respirator superior post-expunere virală, ci și cu un număr mai mic de simptome auto-raportate după îmbolnăvire, comparativ cu așteptările derivate pe baza indicatorilor obiectivi de boală.  În același timp, stilul emoțional negativ s-a asociat cu un bias în auto-raportarea simptomelor, în sensul în care un scor mai mare la stilul emoțional negativ a prezis un număr mai mare de simptome auto-raportate. Efectul generat de stilul emoțional pozitiv la nivelul simptomelor auto-raportate a fost semnificativ mai mare și independent de efectul generat de stilul emoțional negative. În contrast, efectele stilului emoțional negativ asupra simptomelor auto-raportate s-au diminuat puternic sau au devenit chiar nesemnificative când au fost incluse și efectele stilului emoțional pozitiv (Cohen et al., 2006).

Stilurile de coping au fost și ele studiate în raport cu bolile virale. O metaanaliză a concluzionat că tipurile de personalitate sau stilurile de coping (e.g., coping evitant, negare, nevrotism, lipsa de speranță, personalitate de tip C) și distresul psihologic (e.g., distres perceput, dispoziție depresivă, anxietate) au prezentat asocieri mai puternice cu evoluția precară a bolii, măsurată la nivelul tuturor indicatorilor clinici și imunologici obiectivi comparativ cu stimulii stresori în sine pentru persoanele infectate cu virusul HIV. e subliniat faptul că rezultatele sunt consistente cu dovezile anterioare care afirmă că percepțiile și răspunsurile noastre la stresori, mai degrabă decât stresorii în sine, sunt cele care prezic vulnerabilitatea în fața bolilor relaționate cu stresul, în rândul persoanelor cu experiențe similare de viață. În mod interesant, eșantioanele feminine incluse în studiu au prezentat asocieri mai puternice între factorii psihosociali adverși (stiluri personale, distres psihologic, stresori) și evoluția precară a bolii, comparativ cu eșantioanele masculine (Chida & Vedhara, 2009).

Tot în rândul persoanelor infectate cu HIV, s-a mai arătat că un coping spiritual pozitiv, definit prin orientarea spre credință și găsirea sensului în credință și în Dumnezeu, căutarea sprijinului din partea comunității religioase sau încrederea în religie, a prezis în timp o evoluție mai bună a bolii față de indivizii care nu se bazează pe un astfel de coping spiritual. S-a observat că, în rândul celor caracterizați de un stil negativ de coping spiritual, caracterizat de conflict intern, întrebări și îndoială cu privire la aspecte ce țin de credință și Dumnezeu, evoluția în sens negativ a bolii a fost cu mai bine de 2 ori mai rapidă comparativ cu indivizii cu un coping spiritual pozitiv, luând în calcul indicatori biologici obiectivi precum numărul celulelor CD4 și indicatori ai încărcăturii virale (Kremer et al., 2014).

Aceste rezultate legate de copingul spiritual pozitiv și efectele sale asupra evoluției bolii în cazul SIDA au fost replicate și într-un alt studiu, care a asociat acest coping spiritual pozitiv nu doar cu un prognostic mai favorabil al bolii, dar și cu o rată de mortalitate mai scăzută. Participanții care au apelat la astfel de strategii de coping au avut o rată de supraviețuire de 4 ori mai mare decât cei care nu au folosit astfel de strategii. Reframingul spiritual, adică boala văzută ca un plan divin, depășirea vinovăției spirituale, precum și practicile, recunoștința și împuternicirea spirituală sunt acele strategii specifice de coping spiritual care au fost cel mai puternic asociate cu o mai mare rată de supraviețuire (Ironson et al., 2016).

Un alt studiu a vizat relația dintre evoluția bolii pentru persoanele ce suferă de SIDA și credințele religioase, în termeni de viziune pozitivă cu privire la Dumnezeu (Dumnezeu ca ființă iertătoare și binevoitoare) în contrast cu  o viziune negativă cu privire la Dumnezeu (critic și înclinat spre pedeapsă). S-a arătat că în cazul persoanelor cu o viziune pozitivă legată de Dumnezeu, boala a avut o evoluție favorabilă: aceștia au avut atât o încărcătură virală mai scăzută, cât și un număr de celule CD4 de 5 ori mai mare decât în cazul persoanelor cu o viziune negativă asupra credințelor religioase. În contrast, viziunea negativă asupra lui Dumnezeu a fost asociată cu o evoluție mai rapidă a bolii, celulele CD4 scăzând de două ori mai rapid decât în cazul celorlalți indivizi. Aceste rezultate au rămas valabile chiar și după ce s-a ținut sub control stilul de coping al indivizilor (Ironson et al., 2011).

Similar, tot în cazul persoanelor ce suferă de SIDA, s-a descoperit că un stil de coping evitant, precum și sentimente de neajutorare și simptomatologia depresivă sunt asociate cu un progres mai rapid al bolii, măsurat prin numărul de celule CD4 și încărcătura virală. Astfel, cei trei indicatori psihologici menționați mai sus sunt predictor pentru scăderea numărului de celule CD4, unde persoanele cu un nivel ridicat de neajutoare au o scădere de 2 ori mai rapidă a CD4 decât persoanele care au un nivel scăzut de neajutorare, iar persoanele cu un nivel ridicat de simptome depresive au o scădere de 3 ori mai rapida a CD4 decât persoanele cu un nivel scăzut de simptome depressive, rezultatele fiind similare și pentru încărcătura virală, care crește odată cu scorul la cele trei dimensiuni psihologice. Evenimentele stresante din viața individului, ca indicator obiectiv, nu au fost găsite ca predictor în această situație, sugerând, din nou, că nu faptele obiective din mediu au efect asupra bolii și individului, ci mai mult percepțiile sale subiective legat de aceste evenimente (Ironson et al., 2015).

Ipoteza conform căreia percepțiile subiective ale indivizilor asupra a ceea ce se întâmplă este un factor important în recuperare este susținută și în alt studiu, unde au fost urmăriți pacienți ce au contactat infecții virale în mod natural. Rezultatele acestuia au arătat că locul controlului intern, adică percepția indivizilor asupra propriei capacități de a influența ceea ce se întâmplă, a fost asociat cu cu severitate accentuată în faza inițială acută a bolii, în sfera oboselii, a durerilor raportate și a dificultăților neuro-cognitive, pe când nevrotismul și convingerea cu privire la boală au fost asociate cu o agravare în timp la nivelul tuturor domeniilor de simptome, precum durere, oboseală, dificultăți neuro-cognitive, perturbare la nivelul afectelor, severitate în general. Individual, nevrotismul a fost asociat de asemenea și cu întârziere la nivelul recuperării, în sfera tuturor domeniilor de simptome (Cvejic et al. 2019).

            Un alt element psihologic ce a fost studiat în relație cu bolile virale este dispoziția. Într-un studiu realizat pe un eșantion de persoane vârstnice, între 65 și 80 de ani, ce au fost vaccinați împotriva a două tulpini ale virusului gripal, H1N1 și H3N2 s-a arătat că dispozitia pozitivă în ziua vaccinării este un predictor pentru concentrația ridicată de imunoglobuline la 4 și 16 săptămâni post vaccin pentru H1N1, iar pentru tulpina H3N2, dispoziția negativă în ziua vaccinării este un predictor pentru scăderea imunoglobulinelor la 4 săptămâni post vaccin. Astfel, dispoziția pozitivă acționează ca un imuno-modulator, rezultate similare fiind găsite și pentru virusul hepatitei B. Dispoziția poate afecta în mod direct, prin diferite căi neuronale interconectate, dar și indirect, prin asocierea acesteia cu un stil de viață sănătos (Ayling et al., 2018).

            În aceeași arie, niveluri ridicate de pesimism au fost asociate cu o evoluție în sens negativ a bolii pentru persoanele infectate cu HIV, aceste persoane având o încărcătură virală mai ridicată, pe când optimismul a avut o traiectorie curbilinie. Un nivel mediu de optimism a prezis cea mai bună evoluție a bolii, cu cel mai crescut număr de celule CD4, pe când scorurile foarte înalte sau foarte scăzute la scala de optimism au fost asociate cu un parcurs negativ al evoluției bolii. Aceste rezultate nu au fost găsite ca fiind mediate de anumiți factori comportamentali precum aderența la tratament, practici alimentare sau consum de tutun sau alcool (Milam et al., 2004). Un alt studiu a găsit o asociere între optimismul la un nivel ridicat și evoluția încetinită a bolii în cazul persoanelor care suferă de SIDA, prin valori mai scăzute ale încărcăturii virale și un număr mai mare de celule CD4, pe când scorurile scăzute la optimism, aflate sub percentila 25, au avut o evoluție de aproximativ două ori mai rapidă a bolii, în comparație cu indivizii aflați peste percentila 75. Acest lucru ar putea fi explicat prin o mai mare implicare în comportamente pro-active, precum și o șansă mai scăzută de a prezenta simptome depresive sau coping evitant în cazul persoanelor cu un nivel crescut de optimism (Ironson et al., 2005).

În mod paradoxal, pentru persoanele infectate cu virusul hepatitei A, prezența unei dispoziții afective depresive la momentul internării este un predictor pentru un curs favorabil al recuperării după boală, mai ales în cazul izolării sociale, având o durată de spitalizare mai scurtă și indicii funționării hepatice cu valori mai apropiate de cele ale grupului de control decât cei care nu au prezentat o astfel de dispoziție depresivă. Autorii explică acest efect prin faptul că exprimarea îngrijorării și a unei dispoziții generale negative este corelată cu acceptarea mai ușoară a statutului de “persoană bolnavă”. Astfel, indivizii sunt mai capabili să acționeze în propriul beneficiu prin urmarea tratamentului, cer ajutorul celor din jur, își recunosc propria neputință și controlează ceea ce pot controla. Persoanele care nu exprimă niciun fel de distres sau disconfort par să aibă o durată de recuperare mai lungă, ignorarea simptomelor fizice părând să fie un mecanism asemănător cu negarea și reprimarea psihologică (Rose et al., 2000).

Un review al literaturii legate de simptomele depresive în cazul persoanelor infectate cu virusul HIV arată că depresia cronică și simptomele depresive se asociază în timp cu un risc de până la 2 ori mai mare în fața agravării bolii, cu o agravare mai rapidă și cu un risc mai mare de mortalitate. Evenimentele stresante și cele traumatice se asociază la rândul lor cu un progres în sens negativ al bolii și o mortalitate accelerată, fiind evidențiată severitatea efectelor cumulative la nivelul acestora. Este subliniat faptul că o parte din dovezile acumulate indică spre posibilitatea ca depresia să fie cea care conduce spre apariția schimbărilor negative la nivelul evoluției bolii, și nu viceversa (Leserman, 2008).

O meta-analiză a investigat relația dintre simptomele depresive, respectiv stresori, adică evenimente adverse care se produc în mod natural de-a lungul vieții, precum pierderea unei persoane apropiate și evoluția a două boli virale, produse de virusurile HSV și HIV. Simptomele depresive au fost singurele care s-au asociat cu un risc ulterior amplificat al recurenței HSV și cu un număr sporit al simptomelor auto-raportate de persoanele infectate cu HIV (Zorilla et al., 1996).

Într-un alt studiu simptomele depressive au fost asociate cu severitatea simptomelor de boală, prin simptomele fizice, precum și cu o retrospectivă mai puternică asupra simptomelor bolii după ce aceasta a trecut. Se pare că simptomele depresive ar putea predispune individul la o vulnerabilitate în fața unor infecții minore. În plus, se pare că emoțiile pozitive au fost asociate cu o scădere a ratei de dezvoltare a unei infecții după ce indivizii au fost infectați artificial cu rinită sau influenza (Eric et al., 2020).

Un studiu experimental, în care populația a două sate din Belgia a fost supusă timp de 3 zile la apa contaminată a relevat un rol imunosupresor al anxietății și depresiei în cazul infectării bacteriene, care însă ar putea fi extrapolat și la infecțiile virale. Se pare că indivizii cu grade ridicate de depresie și anxietate au fost mai predispuși la a dezvolta gastroenterită după expunerea la apa contaminată, precum și a apariției Sindromului Colonului Iritabil, ca o complicație a gastroenteritei. Depresia a fost găsită ca predictor pentru apariția sindromului colonului iriabil chiar și în absența diagnosticului de gastroenterită (Wouters et al., 2016).

Distresul, ca reacție subiectivă a individului la evenimentele de viață, a fost studiat într-un alt studiu experimental, în care participanții au fost infectați artificial cu un virus comun, fiind apoi urmăriți pe parcursul bolii. Persoanele cu niveluri mari de distres psihologic au fost asociate cu mai multe simptome și semne ale infecției respiratorii, atât din punct de vedere subiectiv, auto-raportat, cât și la nivelul obiectiv al indicatorilor imunologici măsurați (Cohen et al., 1999).

În plus, stima de sine scăzută, precum și niveluri ridicate de nevrotism, externalizare și internalizare au fost găsite ca predictori pentru o eficiență scăzută a vaccinului de rubeolă în cazul persoanelor seronegative, care își dezvoltau imunitatea la această boală prin vaccinare. Astfel, acești factori psihologici pot acționa ca imunomodulatori, potențând efectul vaccinării (Morag et al., 1999).

În concluzie, studiile ne arată că atunci când vine vorba despre bolile virale, există anumiți factori de natură psihologică care pot să fie un factor de risc pentru recuperare și pentru evoluția bolii, cele mai studiate fiind simptomele de natură depresivă și dispoziția negativă, pe când credințe religioase cu caracter pozitiv, și factori de personalitate precum extraversia, deschiderea și conștiinciozitatea pot acționa ca factori protectori în lupta cu boala. Suportul social perceput este și el un factor important în recuperarea și evoluția bolii, cu accent pe modul în care individul percepe acest suport în mod subiectiv, mai mult decât indicatorii obiectivi ai acestor aspecte. Cunoașterea acestor elemente este importantă pentru a vedea cum putem facilita procesul de vindecare în cazul unor boli și infecții virale și unde se poate interveni din punct de vedere psihologic pentru a avea un prognostic cât mai favorabil.

Referințe

1. Ayling, K., Fairclough, L., Tighe, P., Todd, I., Halliday, V., Garibaldi, J., Royal, S., Hamed, A., Buchanan, H., Vedhara, K. (2018). Positive Mood On The Day Of Influenza Vaccination Predicts Vaccine Effectiveness: A Prospective Observational Cohort Study. Brain, Behavior and Immunity, 67, 314-323 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2017.09.008
2. Chida, Y., & Vedhara, K. (2009). Adverse Psychosocial Factors Predict Poorer Prognosis In HIV Disease: A Meta-Analytic Review Of Prospective Investigations. Brain, Behavior, and Immunity, 23(4), 434–445. doi:10.1016/j.bbi.2009.01.013
3. Cohen, S., Alper, C. M., Doyle, W. J., Treanor, J. J., & Turner, R. B. (2006). Positive Emotional Style Predicts Resistance to Illness After Experimental Exposure to Rhinovirus or Influenza A Virus. Psychosomatic Medicine, 68(6), 809–815. doi:10.1097/01.psy.0000245867.92364.3c
4. Cohen, S., Doyle, W. J., & Skoner, D. P. (1999). Psychological Stress, Cytokine Production, and Severity of Upper Respiratory Illness. Psychosomatic Medicine, 61(2), 175-180. doi:10.1097/00006842-199903000-00009
5. Cohen, S., Janicki-Deverts, D., Turner, R. B., & Doyle, W. J. (2014). Does Hugging Provide Stress-Buffering Social Support? A Study of Susceptibility to Upper Respiratory Infection and Illness. Psychological Science, 26(2), 135–147. doi:10.1177/0956797614559284
6. Cole, S. W., Kemeny, M. E., Fahey, J. L., Zack, J. A., Naliboff, B. D. (2003). Psychological Risk Factors for HIV Pahogenesis: Mediation By The Automatic Nervous System, Society of Biological Psychiatry, 54, 1444-1456.
7. Cvejic, E., Li, H., Hickie, I. B., Wakefield, D., Lloyd, A. R., & Vollmer-Conna, U. (2019). Contribution Of Individual Psychological And Psychosocial Factors To Symptom Severity And Time-To-Recovery After Naturally-Occurring Acute Infective Illness: The Dubbo Infection Outcomes Study (DIOS). Brain, Behavior, and Immunity, 82, 76-83. doi:10.1016/j.bbi.2019.07.034
8. Ironson, G. H., O’Cleirigh, C., Weiss, A., Schneiderman, N., & Costa, P. T., Jr (2008). Personality And HIV Disease Progression: Role Of NEO-PI-R Openness, Extraversion, And Profiles Of Engagement. Psychosomatic medicine, 70(2), 245–253. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e31816422fc
9. Ironson, G., Balbin, E., Stuetzle, R., Fletcher, M. A., O’Cleirigh, C., Laurenceau, J. P., Schneiderman, N. &Solomon, G. (2005). Dispositional Optimism And The Mechanisms By Which It Predicts Slower Disease Progression In HIV: Proactive Behavior, Avoidant Coping And Depression. International Journal of Behavioral Medicine, 12(2), 86–97. doi:10.1207/s15327558ijbm1202_6
10. Ironson, G., Kremer, H., & Lucette, A. (2016). Relationship Between Spiritual Coping And Survival In Patients With HIV. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1068–1076. doi:10.1007/s11606-016-3668-4
11. Ironson, G., O’Cleirigh, C., Kumar, M., Kaplan, L., Balbin, E., Kelsch, C. B., Fletcher, M. A. & Schneiderman,N. (2015). Psychosocial and Neurohormonal Predictors Of HIV Disease Progression (CD4 cells and Viral Load): A 4 year Prospective Study. AIDS Behav, 19(8), 1388-1397, doi: 10.1007/s10461-014-0877-x
12. Ironson, G., Stuetzle, R., Ironson, D., et al. (2011). View Of God As Benevolent And Forgiving Or Punishing And Judgmental Predicts HIV Disease Progression. Journal of Behavioral Medicine, 34(6), 414–425. doi:10.1007/s10865-011-9314-z
13. Kremer, H., Ironson, G., Kaplan, L., Stuetzele, R., Baker, N., & Fletcher, M. A. (2014). Spiritual Coping Predicts CD4-cell Preservation And Undetectable Viral Load Over Four Years. AIDS Care, 27(1), 71–79. doi:10.1080/09540121.2014.952220
14. LeRoy, A. S., Murdock, K. W., Jaremka, L. M., Loya, A., & Fagundes, C. P. (2017). Loneliness Predicts Self-Reported Cold Symptoms After A Viral Challenge. Health Psychology, 36(5), 512–520. doi:10.1037/hea0000467
15. Leserman, J. (2008). Role of Depression, Stress, and Trauma in HIV Disease Progression. Psychosomatic Medicine, 70(5), 539–545. doi:10.1097/psy.0b013e3181777a5f ‘
16. Milam, J. E., Richardson, J. L., Marks, G., Kemper, C. A., & Mccutchan, A. J. (2004). The Roles Of Dispositional Otimism And Pessimism In HIV Disease Progression. Psychology & Health, 19(2), 167–181. doi:10.1080/08870440310001652696
17. Morag, M., Morag, A., Reichenberg, A., Lerer, B., & Yirmiya, R. (1999). Psychological Variables As Predictors Of Rubella Antibody Titers And Fatigue – A Prospective, Double Bind Study. Journal of Psychiatric Research, 33, 389-395;
18. O’Cleirigh, C., Ironson, G., Weiss, A., & Costa, P. T. (2007). Conscientiousness Predicts Disease Progression (CD4 Number And Viral Load) In People Living With HIV. Health Psychology, 26(4), 473–480. doi:10.1037/0278-6133.26.4.473
19. Rose M., Scholler, G., Jorres, A., Danzer, G., & Klapp, B. F. (2000). Patients’ Expression Of Complaints As A Predictor Of The Course Of Acute Hepatitis A. Journal of Psychosomatic Research, 48, 107-113; DOI: 1016/S0022-3999(99)00071-9
20. Rosoff, H.; John, R; and Prager (2012). Flu, Risks, and Videotape: Escalating Fear and Avoidance. Risk Analysis, 33(4), 728-743.
21. Shattuck, E. C., Perotte, J. K., Daniels, C. L., Xu, X. & Sunil, T. S. (2020). The Contribution Of Sociocultural Factors In Shaping Self-Reported Sickness Behavior. Frontiers in Behavioral Neuroscience,14(4), https://doi.org/10.3389/fnbeh.2020.000044
22. Sublette, V.A., et al, (2013). Psychological, Lifestyle And Social Predictors Of Hepatitis C Treatment Response: A Systematic Review. Liver international, 33, 894-903;
23. Wouters, M. M., Van Wanrooy, S., Nguyen, A., Dooley, J., Aguilera-Lizarraga, J., Van Brabant, W., Garcia-Perez, J. E., Van Oudenhove, L., Van Ranst, M., Verhaegen, J., Liston, A. & Boeckxstaens, G. (2016). Psychological Comorbidity Increases The Risk For Postinfectious IBS Partly By Enhanced Susceptibility To Develop Infectious Gastroenteritis. Gut, 65, 1279-1288; doi: 10.1136/gutjnl-2015-309460
24. Zorilla, E. P., McKay, J. R., Luborsky, L., & Schmidt, K. (1996). Relation Of Stressors And Depressive Symptoms To Clinical Progression Of Viral Illness. American Journal of Psychiatry, 153(5), 626–635. doi:10.1176/ajp.153.5.626