Psiholog Florentina Mandoc – Doliul complicat: cum se manifesta, cum il recunoastem

Pentru o anumita parte (in medie 10%) a persoanelor care se confrunta cu o pierdere procesul de doliu normal (necomplicat) este deraiat, blocat, ingreunat, complicat, iar simptomele nu scad in intensitate sau/si se mentin o perioada mai mare de 6 luni.

Spre exemplu, persoana continua sa rumineze despre felul in care a survenit moartea, cu gânduri si ruminatii despre anumite detalii din circumstantele sau consecintele mortii, despre ce s-ar fi putut face pentru a nu se intâmpla sau cine anume este de vina (mai degraba decât sa reflecteze asupra implicatiilor reale ale mortii, persoana ramâne blocata si persevereaza intr-un tipar de gândire contraintuitiva de tipul ”ce s-ar fi intâmplat daca…” ori de tip catastrofic in ceea ce priveste viitorul si perspectivele sale, sensul vietii sale fara cel/cea pierdut/a), prezinta comportamente de evitare excesiva a activitatilor, persoanelor sau situatiilor care ii trezesc emotii legate de pierdere, are o capacitate scazuta de reglare emotionala si de gestionare a sentimentelor sale, emotiile fiind ori blocate ori coplesitoare.

Astfel, persoana nu simte nici un fel de modificare in starea sa, pe masura ce trece timpul, iar acest lucru adauga si sentimentele de neputintei, de ineficienta personala si de neajutorare la problemele emotionale pe care le are de rezolvat. Daca apar emotii pozitive, acestea sunt imediat blocate de sentimente de vina si rusine, astfel incât spatiul mental al persoanei este ocupat pâna la refuz de emotii negative care sunt activate in permanenta, fara nicio clipa de ragaz.

Este dificil pentru procesele de vindecare sa fie activate atunci când emotiile negative sunt supraactivate. Shear foloseste ”complicat” in sens medical (1), pentru a se referi la suprapunerea de procese care altereaza si deraiaza cursul natural al recuperarii (ca o infectie care impiedica o rana sa se vindece). Doliul complicat modifica traiectoria emotionala, comportamentala si cognitiva a persoanei in timpul procesului de tranzitie de la doliul acut la doliul integrat, prelungind faza de doliu acut si mentinându-i simptomele la aceeasi intensitate.

Simptomele includ: distres pronuntat cauzat de separare (valuri de emotii intense in special dor si ganduri obsesive cu si despre persoana pierduta) si distres traumatic (negarea mortii, furie si amaraciune, gânduri intruzive legate de moarte si evitare exagerata a oricarui stimul care are legatura cu pierderea).
Dificultatea in acceptarea mortii si distresul traumatic dureaza in aceste cazuri mai mult de sase luni, timp in care persoanele sunt blocate intr-o bucla de emotii intense si gânduri intruzive care devin centrul vietii lor cu toate ca aceste sentimente si gânduri sunt acompaniate de tristete, frustrare si anxietate.

In plus, oamenii pot percepe starea pe care o au ca fiind rusinoasa, inspaimântatoare sau foarte ciudata si isi pierd speranta ca se vor mai putea recupera. Pe de alta parte, unele persoane mentin starea psihologica de doliu pentru ca o percep ca fiind singura legatura care le-a mai ramas cu persoana pe care au pierdut-o sau pentru ca au convingerea ca daca isi vor relua viata si se vor reface, ii vor trada astfel pe cei pierduti. Preocuparile si comportamentele dezadaptative sunt cele care se axeaza pe o evitare exagerata sau, dimpotriva pe activitati excesive legate de doliu: se evita in mod special orice indiciu referitor la faptul ca cel drag a murit sau orice indiciu care aminteste de clipele frumoase petrecute impreuna (2), se cauta in mod excesiv, compulsiv apropiere si intimitate (1) ori ambele.

De exemplu, persoanele care experimeteaza doliul complicat isi restrictioneaza viata in mod excesiv, evitând orice fel de apropiere de locurile sau de lucrurile care ii faceau placere celui drag, pot evita sa mai petreaca timp in cadrul familiei pentru ca se simt excesiv de stânjeniti sau anxiosi vis-a-vis de felul in care se simt ori chiar invidiosi pe celelalte persoane care trec in mod natural prin doliu. Pe de alta parte persoana poate sa petreaca perioade foarte lungi de timp incercând sa faca astfel incât sa se simta aproape de cel decedat: priveste la nesfârsit poze, aranjeaza la nesfârsit lucrurile acestuia, are o grija exagerata (persistenta si intensa) de suvenirurile ramase.
Multe persoane care traverseaza doliul complicat au ideatie suicidara, uneori la un nivel ingrijorator de severitate.

Factorii de risc pentru doliul complicat pot fi grupati in:

• factori legati de personalitate – predispozanti;
• factori legati de tipul si natura legaturii emotioanle si a relatiei interpersonale dintre persoane;
• factori centrati pe circumstantele sau consecintele mortii.

a) factorii legati de personalitate – predispozanti includ: istoric personal de tulburari ale dispozitiei/anxietate, istoric de atasament nesigur, istoric de trauma/e sau pierderi.
b) cea mai mare parte dintre persoanele care dezvolta simptomatologie de doliu complicat au avut o relatie extrem de buna cu persoana decedata, o relatie cu rol reparator pentru tiparele de atasament nesigur. Unele tipuri de pierderi sunt mai strâns corelate cu doliul complicat: pierderea unui copil, a unui partener de viata foarte apropiat emotional, pierderea prin suicid sau crima.
c) in cazul unor circumstante specifice ale mortii, cum ar fi a nu fi ajuns suficient de devreme pentru a fi martor si pentru a-si lua ramas bun, a nu fi fost de acord sau a nu fi sigur de corectitudinea/oportunitatea anumitor proceduri medicale, sentimentul de a nu fi facut destul pentru a usura momentul mortii, sau reactii ale celor din jur legate de moarte, exista un risc crescut de a fi prezente ulterior ruminatii intense, persistente si continue privitoare la aceste aspecte, ruminatii care pot usor deraia si bloca procesul de recuperare, conducând la dezvoltarea tabloului clinic al doliului complicat. (1)

Un instrument de screening des folosit este Chestionarul Scurt pentru Durere (Brief Grief Questionnaire), dezvoltat de Katherine Shear si Susan Essock, care fiind compus din numai 5 itemi permite intr-un interval scurt de timp (aproximativ 3 minute) detectarea simptomelor care pot indica un potential doliu traumatic.

Un scor de 5 sau mai mare indica necesitatea unei evaluari clinice specifice, de catre un specialist. La fiecare dintre intrebarile urmatoare persoana va raspunde alegând varianta care i se potriveste cel mai bine dintre urmatoarele trei: deloc-0p; oarecum-1p; mult-2p (7):

1 – Cât de greu iti este sa accepti moartea …… ?

2 – Cât de mult interfereaza durerea cu viata ta acum?

3 – Cât de multe imagini sau ganduri ai cu _____________ când el/ea a murit sau alte gânduri despre moartea sa care te deranjeaza?

4 – Exista lucruri pe care obi nuiai sa le faci atunci când _____________ s era in viata, pe care nu te mai simti confortabil sa le faci acum, pe care le eviti? Cum ar fi sa mergi undeva, unde te-ai dus cu el/ea, sau sa faci lucruri de care va bucurati impreuna? Sau sa te uiti la poze sau sa vorbesti despre el/ea? Cât de mult eviti lucrurile acestea?

5 – Cât de mult te simti indepartat sau distant fata de alte persoane de când _____________ a murit, chiar si fata de oamenii care inainte iti erau apropiati, cum ar fi prietenii sau familia?

Terapia Doliului Complicat (Complicated Grief Therapy – CGT) este in acest moment programul terapeutic cel mai utilizat si cunoscut. CGT este o terapie validata stiintific si a fost creat de Katherine Shear.
Modelul de terapie creat de Katherine Shear se bazeaza pe ipoteza teoretica ce considera doliul ca fiind rezultatul unei experiente traumatice care implica pierderea unei figuri de atasament. Persoana este prinsa intr-un blocaj al durerii, complicat poate si cu probleme de viata foarte diverse, blocaj in care timpul interior pare sa fi stat in loc, inghetat la momentul pierderii.

Programul terapeutic incorporeaza tehnici eficiente apartinând mai multor scoli de terapie pentru a identifica si rezolva/indeparta factorii perturbatori ce complica procesul natural de doliu.

Bibliografie:

1 – Shear, Katherine – Grief and mourning gone awry: pathway and course of complicated grief, Dialogues in Clinical Neuroscience, vol. 14, no.2, 2012.
2 – Shear, Katherine; Zisook, Sidney – Grief and bereavement: what psychiatrist need to know, World Psychiatry 2009, 8:67-74
7 – http://www.bostongrief.com/id6.html
Psiholog Florentina Mandoc